症例6 エラ削り他院修正例(オトガイ削り後、下顎角~下顎全体削り)
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症例6 エラ削り他院修正例(オトガイ削り後、下顎角~下顎全体削り)

2018年03月21日(水)8:12 PM
他院オトガイ削り後、下顎下縁の中間点、オトガイアプローチにて削れるところまで削っているため、オトガイ神経の牽引制限から、エラ側(下顎角部)に削り残しによると思われる突出を触れる。 ここを削ると同時に下顎角部の削りを希望された。   reope  37才 男性 IMG_0344.jpg ●アセスメント エラ側(下顎角部)に削り残しによると思われる突出(骨切りラインの切り替え点)を触れる。 オトガイ側、エラ側からの2方向からのアプローチにて、下顎全体削りとして、希望ラインへ達するまで切削の方針とする。
●術中所見 口腔内の陳旧創を利用して頬粘膜を切開。癒着にて進むべき剥離面が硬いが、その硬さにそって、またカニューレを通穿して層同定の補助とした(同時にhydrodissection)。 骨面を鋏の先端に触れ、そこを足掛かりに開鋏して骨膜を展開し、剥離子にて拡大していく。 骨膜下に入ると、比較的、癒着は疎となった。下顎骨を下縁まで剥離し、展開により角部の繊維性癒着を明らかにし、バイポーラーにて鋭的に切離していく
1_20180320190023de4.jpg 2_20180320190024cfd.jpg ●麻酔記録 ①患者情報 身長 167 cm、体重 57kg 男性 基礎疾患  前立腺肥大→内服加療中 15年前に水頭症に対し、PVシャント作成されている。  ※左耳介後部の皮下にポートを触れる~胸鎖乳突筋の後方皮下にチューブを触れる  →なるべく加圧しないよう、注意する。血圧管理に留意する。 血圧 145/80 術式 エラ削り(下顎角骨切り)修正術 ASA(全身リスク) : 1 せん妄リスク因子:せん妄誘発薬の使用は特になし PONVリスク:非喫煙因子あり ②麻酔法  全身麻酔、経鼻挿管  Mallanpati score 2 ③導入 10:20 プロポフォール 120mg エスラックス 50mg ドロレプタン 1.0cc   セファゾリン 1000mg×2 径6.0mmノースポーラーチューブにて左鼻腔からアプローチ。下鼻甲介を抵抗なく通過した。 ブレード4にて喉頭展開。喉が長く、ブレード先をepigloにかけて挙上、あわせて介助が甲状切痕を押して近づけるも 声門は部分的に露出した。半盲目的にepiglo側の喉頭前壁に沿って挿管した。呼吸音聴診と胸郭挙上にて異常なく、深度は23cmにて固定。 チューブ頭頂部固定 GOS(吸入麻酔sevoflurane)にてsevo2.0%とした。   挿管刺激での昇圧は思ったほどでもなく、スムーズに機械換気に乗った。 胃管(18Fr)挿入65cm固定、尿管を留置した。 ④術中vital管理 1回換気量 540cc sevoflurane 1.8~2.2% ネオシネジン 0.1mg×4 エスラックス +1.0mg アドナ 1A sevo2.2%にてsBPが90を下回ることがあり、sevo1.8%まで浅くした。 以降、sBPは90台にて安定。 ⑤抜管  15:40 IN(輸液):  2000cc OUT(尿量): 600cc 手術時間: 4:50 出血量:  60cc 術後鎮痛として、抜管前に アセリオ  1000mg   ボルタレン坐薬 50mg ⑥術後管理 覚醒時の血圧上昇に対し、ペルジピン0.2mgivなどで適宜、血圧コントロールを厳とした。 Aldred score9 覚醒 15分 PONV(嘔気)が強く、全身倦怠感の訴えも強い プリンペラン1A、ドロレプタン0.5ml 16:30 飲水 →嘔吐あり  18:00 トイレ歩行 20:00 嘔気おちつき、独歩可能。 (追加処方) 疼痛に対し ロキソプロフェン60mg 不眠に対しマイスリー 5mg 術後血圧 110/80 入院: 1泊 大塚外泊:1泊 ・翌日 安全確認  activeな口腔内出血(-)、内出血(+-)、腫脹(中顔面~口唇)(++)   疼痛(+)→ ボルタレン坐剤 追加処方  vitalは安定している。  テープ固定と圧迫を交換して退院となった。タクシーにて帰宅。


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