輪郭形成・骨切り手術の専門ページ ②
angle wider（開唇器）をかけて口腔内を展開します。唾液を吸引して、咽頭の奥に垂れこみ防止のガーゼを詰めます。粘膜の口腔前庭の切開部に印をつけます（Ｃ４（第２小臼歯）～Ｃ８（第３大臼歯））。
麻酔を粘膜切開部、下顎骨膜上に注入します。下顎骨に沿って方向を変えながら、これから剥離すべき面に対して、hydrodisection（水剥離）します。
→口腔前庭のＣ４～Ｃ８にかけて、粘膜切開をします。
粘膜下から下顎骨へ向けて、最短距離にて鋏で切り開いていきます。頬骨や咬筋を鋏にて切断したり、開いて鈍的に剥離したりしながら進み、骨上に達します。
剥離子（小）を用いて骨膜（咬筋の付着）を、下顎角の周辺へ向かって、各方向へ剥離していきます
→剥離子（大）を用いて、さらに下顎角の下縁まで剥離していきます。
→angle waiderを外して、指を用いて、剥離空間を確認しつつ、さらに剥離を広げます。
左手を下顎外側にあてがい支えて、右手第２指で下顎骨膜を剥離します。
下顎鈎（spoon retractor）を剥離空間へ挿入し、下顎角にかけて、下顎骨を挙上します。
下顎角のポケットに出血、麻酔、消毒液（骨片を含む）が溜まりますので、吸引管でしばしば吸引します。
※深いポケットでの手術のため、術野は術者しか良く見えません。
吸引管や筋鈎（展開する道具）は術者が自ら操作することもありますし、助手が持つこともあります。助手は術者にすぐに手渡しができるよう、道具を手入れして待機しています。
→剥離子大をにて追加剥離をします。下顎辺縁は咬筋の最も強固な付着部で、大きな力を要します。腋を締めて頭をかかえこみ、左手で下顎をしっかり支えて、強い力で剥離します。
→剥離したポケットにガーゼを詰めて止血します。
左の剥離はこれで終了とし、つづいて右の下顎角を剥離します
右側の下顎角を剥離します。
左側と同様、粘膜切開
→鋏にて骨へ達し、剥離子 小→大
→指にて剥離拡大
→spoon retractorで下顎縁を追加剥離します
筋の付着が強く、下縁にspoon retractorがかけられない場合には、sling stripperを用いて、さらに追加剥離をします。
spoon retractor：spoon型の幅広の鈎
sling stripper ： 「sling ＝吊り上げ繊維」とは、下顎角に付着し、下顎骨を顔面骨につり下げている、咬筋と内側翼突筋の付着部のことを指します。
この繊維を剥離する専用の器具が、sling stripper です。
ポケットの奥に白い下顎骨が見えています。下顎角の表側裏側も、筋の付着が剥離されています。
これにより、鈎を挿入して下顎を挙上・固定し、骨の上の軟部組織（骨以外の軟らかい組織）を骨から引き離して、安全にドリルで削ることができるようになります。
→round bar ドリルによて下顎骨の側面を、角部へ向かって削っていきます
削ると粉状になった骨片が口腔内に散らばります。これを洗浄して洗い流しながら手術を行います。 消毒液（イソジン）を注入して、これを吸引管で吸引します。こうして術野を鮮明に保ちます。
上記は下顎角を術野から見下ろした画像です。
下顎骨面に平行に近い術者の視線（口腔内からの視線）から見て、外側に突出した部分が削るべき部分となります。
骨面は下顎角へ向かって、山のように反り立っていますので、これを平地になるようにround barにて削っていき、それから鋸で切り落とします。
術野（口腔内）からの視覚と、口腔内からの触覚と、外側からの視覚・触覚によって、削りが適度であること、左右差がないことを確認します。
白い面が下顎骨の側面です。ここを、口腔内から見て突出した部分がなくなるまで、削っていきます。
鈎を使って操作する内に、粘膜の切開部は徐々に広がってしまいます。
腮削りで注意すべきは、颏（オトガイ頤）神経です。
颏（オトガイ頤）はＣ５の下方にある颏（オトガイ頤）孔で下顎骨から出て、左右に枝を伸ばします。
剥離部したポケットの内側縁に出てくることがあるので、これを損傷しないように注意します。
下顎角へ向かって、その周辺を削りこんでいきます。
骨を削るたびに、粉状の骨片が飛び散りますので、頻回に消毒液で洗い流して吸引します。
＜＜腮削り(下顎骨削り）の注意事項＞＞
効果
顔が大きく見える原因には、個人差があります。
①下顎骨が大きい
②咬筋が大きい
③皮下脂肪が多い (～35才)
④皮膚の弛松(タルミ)が多い (40才～)
それぞれ、小顔(痩面) 手術として、以下の方法が有効です。
①→腮削り(下顎骨削り)
②→咬筋の肉毒素(ボトックス)
③→脂肪吸引
④→拉皮(face lift)
取るべき組織が大きければ、変化は大きいです。小さければ、小さい変化となります。しかし大きく取りすぎると不自然になるので、あまり大きくは取れません。
どの方法が最適かは、医師が診察してお話します。
また人間の顔、骨格は完全な左右対称ではありません。できる限り左右を同じように整えますが、完全な左右対称にはなりません。
入院
手術は日曜日です。日曜日の夜に一泊し、翌朝8:00に帰宅します。
当日の夜食は食べられません。点滴を行います。
(手術当日)
10:00～16:00 麻酔と手術
※麻酔から覚めて、30分したら胃管を抜きます
60分後 座って待機します
3時間後 飲水を開始します
16:00～19:00 休憩
18:00 20:00 安全確認
21:00 消灯
※点滴をロック(停止)して、翌朝に抜きます
※医師または看護師が隣室に待機しています。急激な腫れや呼吸困難が生じた場合には、呼び鈴または非常用電話番号にて呼び出してください
(手術翌日)
7:00 起床、着替えて待合室で待機
8:00 安全確認して帰宅
20:00 安全確認、排血管(ドレーン)を抜きます
※耳の下に、血を排出する「排血管」をつけます
●通院 以下の２回です。
翌日 20:00 安全確認、排血管を抜く
(3日後 画像にて安全確認 )
7日後 抜糸
※歯をワイヤー固定した場合は、2～3ヶ月後に除去します
●入浴
～3日後 入浴(シャワー)禁止
※タオルで拭いて、清潔を保ちます
4～7日後 ぬるい(熱くない)シャワーで体を清潔に保ちます
※傷口の所には水がかからないように注意してください。
2週～ 浸かる入浴 可能
●圧迫
下顎をすっぽり包むような圧迫帯を2週間、着用します
※顔の中央部は包帯をグルグル巻いて圧迫します
～3日後 連続圧迫
睡眠時も外さない
4～7日後 1日で15時間以上、圧迫します。シャワーや用事のときだけ、2～3時間だけ外すことは可能です。用事が終わったら、またすぐに圧迫します。寝るときも圧迫を続けます。
●食事
手術当日 食事禁止
※翌朝 ゼリー食を食べて帰宅
1～2日 ゼリー食
※ゼリー食など、流動食に近いものを購入しておいてください
3～7日 硬い食物を食べてはいけません、熱い食物、辛い食物も傷に染みるので控えてください
●内服薬
①鎮痛薬 (ロキソプロフェン)
1日3回(1-1-1) 毎食後 3日間
②鎮痛薬(カロナール)
1日3回(1-1-1) 毎食後 3日間
③抗生剤(セファクロル)
1日3回(1-1-1) 毎食後 7～10日間
●歯磨き
～3日後 歯磨き 禁止
食後はイソジン(消毒薬)でよくうがいして、洗い流して清潔にたもってください。
※イソジンうがい薬は薬局で買ってください
～7日後 口の中を切って縫合しています。歯ブラシが強く当たると、傷が開きますので、静かに歯を磨いてください
●問診
血液をサラサラにする薬を飲んでいますか。
心臓、肺の病気はありますか？
喫煙歴は？
鼻、喉の腫瘍や手術は？
●当日までの準備
セットバックの場合には、第一小臼歯を抜歯しますので、ここに重複歯やブリッジがかかっている場合には、歯科治療で、抜歯できるようにします。グラグラする歯、虫歯や歯石も治療して、清潔にしておきます(1週間前)。
歯科のレントゲンを撮影しておきます(1週間前)。またイソジンうがい薬とゼリー食を購入しておくと良いです
●手術当日の準備
コンタクトレンズは外して眼鏡で来院します。腕輪、指輪、ピアスも外して来院します。
食事は手術の5時間前から、飲水は3時間前から禁止です。
当日の朝御飯は食べません、飲水は7:00 にコップ1杯の水を飲みます。
●術後の注意
一泊入院します。急に腫れたり、呼吸が苦しい場合は、再度、麻酔をかけることがあります。
●注意が必要な症状
急激に顎が(片側だけ)腫れて痛くなった。息苦しくなって、呼吸が苦しい。多量の出血がある
→これらの症状が出た場合は、すぐに職員か医師を呼んでください(呼び鈴を持ちます)。
出血に対しては、強く圧迫して止血しながら、すぐに来院します。
※術後に、ある程度の痛み、腫れ、少量出血があることは普通です。
●通常の術後症状
1～2日 麻酔の影響で、喉の違和感、吐き気があります。
3～4日 痛み、腫れ、内出血
～10日 軽い痛み、腫れ、内出血
感覚が鈍い→2～3ヶ月で改善します、内服薬を飲むこともあります
●まれな合併症
大出血、血腫(血が溜まる)、窒息
神経麻痺 (感覚が少し鈍くなる症状は通常の症状です)、感染
左右差
●追加手術
下顎骨 以外にも、咬筋と皮下脂肪の大きさが残ることがあります。これには個人差があります。
術後1ヶ月後に診察して判断します。必要があれば、追加手術を行います。
●術後の歯科受診
また口元(出っ歯)の手術の場合には、医科(当院)の治療だけでは、歯並び(歯列)は完成しません。術後3ヶ月以降に、歯科医院による矯正治療を行います。
歯槽骨(歯茎の骨)の骨切りで、顔面骨の突出は改善しますが、歯の突出が少し残ったり、歯の隙間が生じたり、歯列が完全でない場合があります。これらを完成させるために、歯科の治療を要することがあります。
※当院から近くの歯科を紹介することも可能です